02/09/2010

A matriz gerencial e seus reflexos jurídicos para o médico cooperado e para os usuários de plano de saúde

Valério Augusto Ribeiro

Resumo – A matriz gerencial utilizada como ferramenta de gestão pelas cooperativas médicas obriga o médico cooperado a agir em afronta aos dispositivos do Código de Ética Médica, da Constituição da República, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil pátrio. Limitação de exames, consulta bonificada e revelação da CID do paciente são condutas que vêm sendo perpetradas pelos médicos cooperados em subordinação à cooperativa e em total dissonância aos preceitos dos diplomas mencionados. É preciso inibir tal prática, sob pena de reflexos negativos aos médicos cooperados e aos usuários de plano de saúde.

1.     – Introdução e escopo:

                 1.1 – Introdução.

Vivemos a era dos direitos e, segundo o filósofo Norberto Bobbio, a grande preocupação em relação aos chamados direitos fundamentais não é de justificá-los, mas o de protegê-los, sendo certo que não se trata de um problema filosófico, mas político.[1]

Nesse sentido, o Texto Constitucional, promulgado em 05 de outubro de 1988 estabelece, prevê, como um dos fundamentos de nossa República, o princípio da dignidade da pessoa humana, conforme preceitua o artigo 1º, III do mencionado diploma.

Já o artigo 3º, incisos I e III de nossa Carta Política, descrevem como sendo um dos objetivos de nosso Estado a construção de uma sociedade livre, justa e solidária, bem como que sejam reduzidas as desigualdades sociais.

Nesse matiz, equivale dizer que saímos de uma mentalidade proprietária, egoísta, individualista e voluntarista, pós-revoluções burguesas e reinantes nos séculos XVIII, XIX e XX, e entramos em uma mentalidade existencialista e socializante direcionadoras do século XXI.

Não podemos mais resolver os problemas a partir da índole liberal-individualista e com posturas privatísticas.[2] Ao contrário, há que ser ressaltada a intervenção estatal para solução de conflitos, sobretudo daqueles de alcance de grande parte de nossa população.[3] É bom lembrar que o Direito não é uma pura teoria, mas uma força viva[4] e que cabe ao próprio Estado o dirigismo contratual. Vale lembrar que o poder público e a sociedade respondem pela existência social de cada um de seus membros. Essa é a funcionalização do sistema.[5]

Ademais, os dispositivos acima mencionados descrevem uma verdadeira cláusula de promoção do ser humano, no sentido de que devemos erigir a pessoa como centro do ordenamento jurídico, em primazia sobre o patrimônio, reinante após as revoluções setecentistas.[6]

Por outro lado, o mesmo artigo 1º, em seu inciso IV também descreve como um dos fundamentos de nossa República, os valores sociais da livre iniciativa, corroborando a idéia da assunção do modo capitalista de produção.

É lídimo, portanto, numa primeira visão, o direito das cooperativas em tentar reduzir e controlar os custos e despesas com a solicitação de exames e com os tratamentos despendidos aos seus usuários.

O presente trabalho tem por escopo a análise da utilização da matriz gerencial por parte das cooperativas médicas e os reflexos sob o aspecto jurídico. Pretende-se, portanto, a verificação da legalidade de sua utilização como ferramenta de gestão e os resultados de tal prática, em especial na imposição de determinadas condutas aos médicos cooperados e os reflexos negativos para os pacientes usuários de planos de saúde.

2.     –  Condutas praticadas pelas cooperativas médicas contrárias ao CEM;

2.1 – A limitação de exames e a consulta bonificada:

Uma das exigências impostas aos médicos por parte das cooperativas é a limitação de exames a um número determinado e considerado como padrão aceitável a ser seguido pelo médico.

A matriz gerencial é uma ferramenta de gestão “que pontua o médico mensalmente de acordo com o seu desempenho, o que assegura a cooperativa a possibilidade de adotar o pagamento diferenciado, por meio de sobras entre os profissionais que alcançaram metas previstas”.[7]

Os exames solicitados são monitorados pela matriz gerencial e todas as vezes que o médico cooperado ultrapassa o limite considerado como aceitável pela cooperativa, passa a receber comunicações e advertências no sentido de que deverá reduzir o número de solicitação de exames.

Seguindo esse raciocínio e considerando que um médico já esteja próximo de seu limite de exames, certamente deixará de solicitá-los, por questões de enquadramento ao que vem sendo cobrado em sua matriz gerencial.

Se o médico cooperado deixa de solicitar o exame e realizar a correta anamnese em seu paciente, certamente que, ao atender a cooperativa, afronta preceitos do Código de Ética Médica bem como aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor e da Legislação Civil.

Uma simples leitura dos artigos 8º e 57 do Código de Ética Médica e constamos o seguinte:

Art. 8º - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.

É vedado ao médico:

Art. 57 – Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

Ainda nesse matiz, o art. 6º III do Código de Defesa do Consumidor descreve como sendo direito básico do consumidor:

Art. 6º São direitos básicos dos consumidores:

III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentarem.

De uma leitura simples dos dispositivos mencionados extrai-se que o médico cooperado, ao acatar a diretriz de sua matriz gerencial e reduzir o número de exames solicitados, age em contrariedade aos preceitos do CEM e do CDC.

Assim o fazendo, assume também o risco de realizar mal seu diagnóstico, incorrendo em culpa na modalidade de negligência, podendo responder ainda por erro médico, conforme preceituam os artigos 186 e 187 do CC/02 c/c artigo 14, § 4º da Lei 8078/90.

2.2 – A revelação da CID sem expressa autorização do paciente:

Em outro norte, também vem sendo exigida por parte das cooperativas médicas, sob o pretexto de formação de bancos de dados, a revelação da CID do paciente, quando da solicitação de seus exames.

Dizemos “sob pretexto” por pensar que uma informação reveladora da saúde do paciente, quando utilizada de forma estranha, poderá servir de base para a negativa de uma contratação, em afronta direta aos preceitos da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, elencados nos artigos 113, 421 e 422 do CC/02 e artigo 4º, III do CDC.

Vale dizer, se um paciente portador de certa patologia, que sabe estar curado de outra, tenta contratar um plano de saúde e tem seu diagnóstico revelado por meio de banco de dados, poderá ter recusada a sua contratação, fazendo com que não consiga, boa parte das vezes, atingir seu desiderato, que é o tratamento de sua nova enfermidade.

É também nos artigos 11 e 102 do CEM, no artigo 5º, inciso X da CF/88 e no artigos 11, 12 e 21 do CC/02 que buscamos a vedação de tal prática ilegal e arbitrária, perpetrada pelas cooperativas impositivas das condutas dos médicos cooperados senão vejamos:

Art. 11 – O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.

É vedado ao médico:

Art. 102 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal, ou autorização expressa do paciente.

Art. 5º...

X – São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

Art. 11 – Com exceção dos casos previstos em lei, os direitos da personalidade são intransmissíveis e irrenunciáveis, não podendo o seu exercício sofrer limitação voluntária.

Art. 12 – Pode-se exigir que cesse a ameaça, ou a lesão, a direito da personalidade, e reclamar perdas e danos, sem prejuízo de outras sanções previstas em lei.

Art. 21 – A vida privada da pessoa natural é inviolável, e o juiz, a requerimento do interessado, adotará as providências necessárias para impedir ou fazer cessar ato contrário a esta norma.

Percebe-se, portanto, a inviolabilidade da intimidade do paciente e que o mesmo não poderá ter revelada sua patologia, sob pena de afronta aos dispositivos acima elencados.

Tal prática ilegal e anti-ética por parte das cooperativas, ao exigir a colocação da CID nos exames solicitados pelos médicos cooperados, resultou na Resolução CFM nº 1.819/2007, que proíbe a colocação do diagnóstico codificado (CID) ou tempo de doença no preenchimento das guias TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) de consulta e solicitação de exames de seguradoras e operadoras de planos de saúde concomitantemente com a identificação do paciente.

De acordo com o artigo 1º da mencionada resolução é vedado ao médico o preenchimento dos campos referentes à Classificação Internacional de Doenças (CID) em decorrência do sigilo profissional, sob pena de se considerar tal prática falta ética grave por parte dos planos de saúde e seguradoras quando da exigência de tal preenchimento, conforme preceitua o artigo 2º, também da Resolução 1.819/2007.[8]

3.     – Conclusão

Do que foi acima exposto conclui-se:

                                    I.      A matriz gerencial, enquanto mecanismo de controle de atividades e ferramenta de gestão, fere diversos preceitos do CEM e obriga o médico cooperado a agir de forma anti-ética, quer reduzindo o número de exames, quer revelando a CID de seu paciente;

                                 II.      No confronto entre os preceitos da dignidade humana e da livre iniciativa, elencados no Texto Constitucional, deverá prevalecer o preceito da dignidade, em consonância com a formação de uma sociedade livre, justa e solidária e com a redução das desigualdades sociais e regionais;

                              III.      Não há como suplantar a livre iniciativa à dignidade, quando das condutas perpetradas em afronta aos preceitos do CEM e demais dispositivos elencados na Constituição Federal, no Código Civil e no Código de Defesa do Consumidor, sendo certo que o próprio Conselho Federal de Medicina vem se posicionando de forma contrária às práticas abusivas adotadas pelas cooperativas médicas, planos de saúde e pelas seguradoras;

                             IV.      A revelação da CID do paciente fere seu direito à intimidade e viola seu direito à integridade, também em afronta aos dispositivos constitucionais e ao disposto no Código Civil pátrio;

                                V.      O médico que deixa de solicitar exames de seu paciente, em atendimento à matriz gerencial de sua cooperativa, age de forma culposa na modalidade de negligência e corre o risco de incidir em erro médico, por deixar de fornecer o diagnóstico correto e necessário ao seu paciente.

4.     – Bibliografia;

BOBBIO, Norberto. A era dos direitos. Rio de Janeiro: Ed. Campus, 1992.

CAMARGO, Marcelo Novelino. Leituras Complementares de Constitucional. 2º Edição, Salvador: Editora Podivm, 2007, p. 24.

COSTA, Judith Martins (Organizadora), A Reconstrução do Direito Privado. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2002, p. 408.

IHERING, Rudolf Von. A Luta Pelo Direito. São Paulo: Editora Martin Claret, 2005, p. 27.

CAPPELLETTI, Mauro. Acesso à Justiça. 2º Edição, Porto Alegre: Sérgio Antônio Frabris Editor, 2002, p. 49.

RIBEIRO, Valério Augusto, FIUZA, César (Organizador). Curso Avançado de Direito Civil. 2º Edição, São Paulo: Editora Forense, 2009, p. 8

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[1] BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. 16ª Tiragem, Rio de Janeiro: Editora Campus, 1992, p. 24.

[2] CAMARGO, Marcelo Novelino. Leituras Complementares de Constitucional. 2º Edição, Salvador: Editora Podivm, 2007, p. 24.

[3] CAPPELLETTI, Mauro. Acesso à Justiça. 2º Edição, Porto Alegre: Sérgio Antônio Frabris Editor, 2002, p. 49.

[4] IHERING, Rudolf Von. A Luta Pelo Direito. São Paulo: Editora Martin Claret, 2005, p. 27.

[5] COSTA, Judith Martins (Organizadora), A Reconstrução do Direito Privado. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2002, p. 408.

[6] RIBEIRO, Valério Augusto, FIUZA César (Organizador). Curso Avançado de Direito Civil. 2º Edição, São Paulo: Editora Forense, 2009, p. 86.

[7] Parecer-consulta nº 3913/09 – CRMMG;

[8] Resolução CFM nº 1.819 de 22/05/2007;

Valério Augusto Ribeiro

Professor de Direito Civil e Coordenador do Curso Plenarius SAT;

Membro do IAMG e Ex-Coordenador da ESA da 4º Subseção da OAB/MG;

Ex-Secretário Geral e professor das Faculdades Integradas Vianna Júnior;

Assessor de Apoio Legislativo da Câmara Municipal de Juiz de Fora;

MBA em Direito da Economia e da Empresa pela FGV/Rio;.

Advogado e Consultor Jurídico do Escritório Lopes & Ribeiro - Advocacia

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